РАЗДЕЛ II. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ФИЛОСОФИИ

Тема 13. философия и медицина

§2. Медицина как предмет философского анализа

Медицина - это слишком специфическая, многогранна и, в основном, уникальная сфера деятельности и знания, что приводит к существованию многочисленных ее определений (Царегородцев Г. И., Ерохин В. Г., с. 15-16). Наиболее приемлемое определение приведенное в труде «История медицины»: "Медицина - это практическая деятельность и система научных знаний о сохранение и укрепление здоровья людей, лечения больных и предупреждения болезней, о достижения человеческим обществом долголетия в условиях здоровья и дееспособности". Само слово "медицина" происходит от латинского medicus - врач, исцелитель.

1. Медицина как деятельность

Лекарственная труд, прежде всего, специфическая тем, что это не эмпирическая научная деятельность, цель которой - получение нового знания, а практическая активность по улучшению здоровья людей, познавательное задача которой - установление диагноза - является лишь средством.

Во-вторых, поскольку объект деятельности врача - люди, то этические принципы играют определяющую роль. Кроме общечеловеческих нравственных заповедей, на врача накладываются еще и дополнительные, заложенные в клятве Гиппократа и решениях авторитетных медицинских организаций, закрепленных в профессиональной медицинской этики - деонтологии.

Более того, в течение последних десятилетий пересматривается традиционная модель взаимоотношений врач - пациент и основные принципы медицинской этики. В традиционной, патерналистской (от лат. pater - отец), или авторитарной модели отношений врача и пациента предполагается, что врач - это старший, "отец", а пациент - неразумная ребенок, которую можно рассматривать, как объект. Врач может, имеет право и даже обязан (уполномоченный государством) на основе своих знаний и опыта решать важнейшие вопросы жизни и здоровья пациента без его участия. Пациент не принимает участия в принятии решений, потому что предполагается, что он не компетентен и что больному человеку нельзя доверять решение важных вопросов. Пациент может быть проинформированным в некоторых ситуациях (например, в случае неблагоприятного диагноза; или же врач сообщает пациенту о его состоянии и лечение только тогда, когда необходимо, чтобы пациент эффективно придерживался всех предписаний в соответствии с порядком, установленным врачом).

Такая практика противоречит идеологии приоритетности прав человека, поскольку пациент, фактически, лишается своих неотъемлемых человеческих прав: быть автономной личностью, а не марионеткой, собственноручно контролировать и определять важнейшие события своей жизни.

Решение этой проблемы зависит от решения более общих вопросов соотношения прав и интересов личности, общества и государства, обязанностей врача перед государством, обществом и пациентом, от решения вопроса "А кому, собственно, принадлежит жизни человека - ему самому, семье, обществу или государству?". Эти вопросы выходят очень далеко за пределы компетенции врача и стали предметом исследований представителей различных наук и профессий, предметом обсуждения в широких кругах общественности и предметом исследований нового научного направления - биоэтики. Результаты этих исследований, которые ведутся достаточно интенсивно обсуждаются и закрепляются в регламентирующих документах и законах различных государств и международных медицинских организаций.

Один из таких результатов - выдвижение и обоснование основных принципов медицинской этики положений, содержащих в себе традиционные подходы, развивают, конкретизируют их или же предлагают совершенно новые положения.

Формирование современной модели взаимоотношений врача и пациента основывается на основных принципах, выработанных в теоретических исследованиях по биоэтике:

♦ Традиционный принцип врачебной тайны (конфиденциальности медицинской информации) дополняется положением о точно обозначенные случаи исключений, количество которых невелико. К таким исключениям, обычно, относятся венерические заболевания (врач несет ответственность за распространение этих болезней и обязан проинформировать власть в случае таких случаев, чтобы предотвратить их распространению); заболевания эпилепсией (администрация соответствующего уровня и профиля должна иметь такую информацию, поскольку такие больные не допускаются к управлению автомобилем). В стадии решения находится вопрос о третьем исключение - случаи заболевания чумой XX века - Спидом.

♦ Принцип приоритетности интересов пациента требует, чтобы во всех случаях, кроме точно регламентированных в ограниченных списках, врач руководствовался исключительно интересами пациента, а не общества и государства. Про общество и государство должны заботиться другие люди, назначение которых в этом и заключается.

♦ Важнейшим становится провозглашенный еще в документе «Нюрнбергский кодекс» (принятом в ходе Нюрнбергского процесса после II мировой войны) принцип информированного согласия. Этическая и правовая доктрина информированного согласия радикально пересматривает сами цели и основы взаимоотношений врача и пациента. С точки зрения традиционной модели, главная цель врача по отношению к пациента - улучшение его здоровья, и, как это сделать, должен решать квалифицированный специалист.

Современный подход предполагает другую, более широкую цель, в сравнении с которой будет традиционная ее важнейшей, неотъемлемой частью, но все-таки лишь частью. Эта цель заключается в улучшении жизненного благополучия пациента в целом. Она носит, без сомнения, более широкий характер, чем улучшение состояния здоровья, что свидетельствует о распространении системного подхода на взаимоотношения врача и пациента.

Основой такого подхода является осознание расширенных возможностей выбора различных вариантов диагностирования и лечения, не исключая и возможностей не лечение. При этом основополагающим является признание наличия у пациента индивидуальной системы ценностей, которыми он будет руководствоваться, выбирая одну из альтернатив. Так, один из пациентов предоставляет предпочтение более рискованном пути, что даст шансы на продолжение активной жизни, если такая жизнь для него - главная жизненная ценность, а для другого главной ценностью может оказаться гарантированное сохранение самой жизни. В некоторых случаях, скажем, для молодой женщины, главным может быть сохранение внешней привлекательности и т.д.

То есть, выбор лечения, оптимального для конкретного пациента, может быть осуществлен только на основе учета и согласования медицинских факторов и жизненных планов, ценностей и собственных особенностей пациента. В первой группе факторов, как правило, более компетентный врач, однако во второй, как правило, пациент.

Модель совместного принятия решения основывается на уважении к правам человека, к личности, к ее права на самоопределение и самодетермінацію в важнейших вопросах ее жизни, на понимании здоровья как полного физического и социального благополучия (согласно определением ВОЗ).

Естественно, в таком случае пациент должен быть компетентным, способным принять разумное решение и воспринять и оценить медицинскую информацию, которая сообщается ему. Принято считать компетентной любого нормального взрослого человека. Некомпетентными признаются маленькие дети и пациенты без сознания. В других случаях пациенты считаются не полностью компетентными.

Исключения из принципа информированного согласия считаются приемлемыми в таких случаях:

♦ если существует критическая ситуация, когда непринятие решения угрожает жизни и благополучию пациента, и нет времени на обсуждение;

♦ если пациент сознательно доверяет право принятия решения врачу;

♦ если пациента признано некомпетентным.

В последнем случае в этике, деонтологии и судебной практике производятся процедуры определение право представителя некомпетентного пациента. Значительные трудности возникают при определении некомпетентности людей с психическими расстройствами. Серьезные последствия могут иметь как необоснованное лишение их права на информированное согласие, так и предоставление невменяемым (невменяемым) людям права принятия решений.

Необходимую составляющую информированного согласия составляет принцип сообщения правды, который следует признать слишком не определенным, поскольку ясно, что врач не может передать всю специальную информацию неспециалисту; с другой стороны, в этом может не быть необходимости, больше того, это может быть нецелесообразным.

В связи с теоретической и практической сложностью проблемы существует несколько подходов. Стандарт профессиональной практики предлагает сообщать пациентам о диагнозе, варианты лечения и потенциальный риск настолько, насколько бы ему сообщили большинство врачей при таких же обстоятельствах. Несмотря на такую явную расплывчатость, предлагается другая альтернатива - стандарт разумной личности, согласно которому пациенту предстоит сообщать то, что умный человек хотела бы знать, чтобы принять правильное решение. Этот подход также достаточно расплывчатый, но поскольку нет лучших, в современной практике применяются оба стандарты.

2. Медицинское знание

В становлении научного медицинского знания первый период, как это общепризнано, связанный с именем Гиппократа. Гиппократ и его школа, как это можно судить из трудов, считают, что болезни вызывают природные причины и врач должен помочь избавиться от них также естественным путем, помогая организму, следуя призыву "не навреди". Организм при этом рассматривается как целостность, внутренние силы которой определяют течение болезни. Продолжателями этой линии были Гален (130-200 гг.), Авиценна (952-1037 гг.) и много других. Противником гіппократівського подхода становится Парацельс (настоящее имя Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (1493-1541 гг.).

27 июня 1527 г. профессор Базельского университета Гогенгейма вместе с группой учеников вышел на площадь и сжег на костре произведения Гиппократа, Галена и Авиценны, провозгласив их учения ложными. Он утверждал, что болезнь - это не нарушения в организме, а инородное тело, сорняк, следует отыскать и с корнем вырвать.

Подход Парацельса является продолжением магического объяснения болезней, результатом вмешательства в организм внешних враждебных сил. Он стал основой для локалистических концепций медицины в XVIII ст.

Согласно локалістичним принципу, этот сорняк (болезнь) выбирает для себя подходящий орган и там прорастает. Так складывается экзогенный подход, согласно которому причина заболевания является внешней относительно организма и представляется аналогичной неисправностью механизма, а позже - следствием вторжения враждебных микроорганизмов.

Такой подход естественно ведет к етіологізму: для того, чтобы вылечить организм, нужно обнаружить эту внешнюю причину (микроб, бактерия) и найти средство ее уничтожения. Так возникает принцип специфического лечения: для каждой болезни есть свои лекарства, как ключ для замка. И на этом пути все-таки были найдены средства от сифилиса (пары ртути), малярии (кора хинного дерева).

В конце XIX в. немецкий врач Г. Вирхов выдвинул принцип анатомического мышления: врач должен найти в организме место, где гнездится болезнь, и уничтожить гнездо этого хищную птицу. Далее идею развивает в начале XX ст. Пауль Эрлих, который провозгласил "большую стерилізуючу терапию": найти такие лекарства, что уничтожали бы патогенные микробы, не повреждая ткани организма. То есть, нужно найти волшебную пулю, будет находить и уничтожать возбудителей болезни в организме.

И надежду Эрлиха также сбываются. В тридцатые годы появляются сульфаниламиды, а в сороковые - антибиотики, которые действуют не на отдельные виды возбудителей болезней, а на цели их семейства. Сульфаниламиды и антибиотики легко излечивают самые разные заболевания, от рожистого воспаления до дизентерии. Такие лекарства создаются и в дальнейшем во все возрастающих количествах. Специфическое лечение оказывается возможным и при таких не инфекционных заболеваниях, как диабет или дефицит гормонов.

Неотъемлемой составной частью этиологического подхода и специфического лечения является разработка классификации форм заболеваний - нозология. Чтобы образовать нозологическую единицу, болезнь должна быть вирізнена по трем признакам: причиной, изменением органов и тканей, характерным течением. Современная систематика насчитывает более ЗО 000 наименований заболеваний, из них таких, которые отвечают требованиям классической нозологической триады, начисляется немного. Есть заболевания, которые отличают "по месту расположения", другие - на основе симптомов. Случаются болезни разного происхождения, но похожего течения, бывает и наоборот. Соответственно, диагноз как установление нозологической формы может иметь различные основы: симптоматическую (повышенное давление), функциональную (сердечная недостаточность), анатомическую (порок сердца), этиологическую (ревматизм). А неврозы не имеют вообще никаких структурно-функциональных признаков. Меняются распространения и типичный ход заболеваний, Большее распространение получают хронические заболевания, первые места все чаще занимают сердечно-сосудистые, онкологические, нервно-психические, аллергические болезни. Клиническое мышление чем раз отчетливее становится патофізіологічним, патогенетическим и все в меньшей степени нозологическим, врачу гораздо больше интересуют процессы, протекающие в организме пациента, а не название болезни. Нередко в клинической практике диагностика внутренних болезней и в психиатрии предпочитают использовать не нозологической единицы, а синдрома (звене патологического процесса, что объединяет комплекс симптомов), например, при стенокардии или депрессии.

Все это подрывает уверенность в обоснованности повсеместного применения этиологического подхода и нозологической систематики. Неслучайно известный патолог И. В. Давыдовский сравнивал причину болезни со спичкой, от которого загорелся дом, и понятно, не нужно искать эту спичку, скорее потушить пожар. Гиппократ вообще запрещал своим ученикам спрашивать название болезней.

Локаліціонізм во многих случаях оказывается недостаточным. В случае дифференциации инфаркта и предынфарктного состояния важнее будет не то, появился ли у больного явный очаг некроза сердечной мышцы, а то, какой общий функциональное состояние его сердечно-сосудистой системы и, более того, его нервно-психическое состояние, жизнелюбие и готовность преодолевать трудности. Эти последние качества никак не укладываются ни в какую нозологическую систему. И мы снова вынуждены вспомнить Гиппократа и М. Мудрова, что призывали лечить не болезнь, а больного.

Неслучайно, по различным данным, 30-50% всех пациентов - это люди с личностными нарушениями, псевдоорганічними жалобами на боль в различных органах, при этом даже при самом тщательном обследовании не выявляется никакой патологии, а сами больные нуждаются личностной коррекции.

Дело не в том, что частичный нозологический подход неправильный, а в том, что он должен дополняться более широким системным подходом, что требует познания пациента как личности и влияния на него как на личность, точнее, диалога с ним как с личностью. А для этого нужна другая подготовка врача как специалиста не по болезням, а по психологии общение. Поскольку объект неисчерпаем, а в медицине уже насчитывается более 50 000 терминов, без специализации здесь не

обойтись. И, видимо, врач первой линии (участковый, семейный) должен готовиться больше в области человековедения, которая занимает в современных учебных программах всего около 3% времени обучения, а узкие специалисты должны дополнять семейных врачей.

Структура и особенности медицинского знания

Имея своим объектом сложнее всего, что известно человечеству, медицина слишком непростая как по структуре медицинской деятельности, так и по структуре знания.

Поскольку человек - это единство биологического, социального и духовного, то медицина неизбежно должна быть единством биологического и гуманитарного знания, а в силу своей непосредственно практической деятельности она должна непременно иметь прикладной характер. Такое ее положение, помноженное на неисчерпаемую сложность объекта и разделено на ограниченность человеческих возможностей, слишком усложняет теоретизацию медицины, которая в ее современном понимании начинается только в XIX ст., несмотря на слишком почтенное и древнее происхождение самой медицины. Поэтому на процесс ее теоретизации существенно влияли более развитые и авторитетные образцы, прежде всего, физика, особенно такой ее раздел, как механика с точными определениями понятий и логическими выводами и доказательствами. С другой стороны, медицина естественно опиралась на биологию, как на более общую науку о жизни, развития которой в значительной степени, в свою очередь, способствовала медицина.

В структуре медицины как теоретической системы В. П. Петленко и Г И. Царегородцев выделяют четыре основные разделы: теоретическую, профилактическую, экспериментальную и клиническую медицину.

Теоретическая медицина (группа медико-биологических наук) опирается на фундаментальные естественные и гуманитарные науки и включает в себя теорию адаптации как обще-биологическое теорию медицины, теорию нормы (оптимального состояния живой системы) и теорию патологии.

Профилактическая медицина (комплекс медико-социологических наук) состоит из теории гигиены, экологии человека, теории профилактики и теории здравоохранения.

Экспериментальная медицина включает в себя теорию методов теоретического исследования, теорию эксперимента и теории моделирования.

Клиническая медицина - непосредственная теоретическая основа медицинской практики. Она изучает этиологию и патогенез отдельных болезней и разрабатывает методы их диагностики и лечения. Состоит из теории диагностики, теории лечения, теории реабилитации. В клиническую медицину часто включают теорию ценностей (врачебную этику и деонтологію).

Вызывает интерес классификация медицинских наук, сложившейся в библиографии на основе анализа тематики публикаций:

♦ Те, что изучают влияние внешней среды на человека, организацию медицинской помощи, проблемы профилактики.

♦ Те, что изучают организм больного, течение патологического процесса.

♦ Те, что изучают влияние различных веществ на организм.

♦ Науки о методах исследования и лечения пациента.

♦ Клинические науки.

♦ Прикладные науки (судебная, авиационная, космическая, спортивная, военная медицина).

Среди характерных черт современного медицинского знания следует назвать такие:

♦ направленность на патологию;

♦ зверненість к единичному;

♦ неразрывную связь с медицинской практикой;

♦ междисциплинарный характер;

♦ конструктивность, деятельностный характер.

Направленность на патологию несомненна для современной медицины, она осознается и считается нежелательным, однако становление медицины как науки о здоровье - ювенологии - только начинается, и за основу для этого вполне может быть принято определение здоровья в преамбуле устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) при ООН: "Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов".

Неразрывность связи медицины с практической врачебной деятельностью составляет ее первоначальную риса и специфику во все времена и помогает избежать потери и бюрократизации, опасности превращения в абстрактную теорию. С этой органической для медицины особенности вытекает необходимость принятия многообразия мира, сосредоточение на неповторимом, уникальному.

Направленность на неповторимое является следствием неповторимости человеческих личностей, которые и должны быть в центре внимания медика. Это создает трудности в формализации врачебной деятельности, однако является основой ее гуманистического содержания.

Междисциплинарный характер медицины проявляется в том, что оставаясь, по сути, медико-биологическим знанием, она все больше поглощает, ассимилирует и применяет социальные и социально-психологические подходы, а в последние годы и современные информационные технологии. О растущей междисциплинарность свидетельствует и приведенная выше классификация медицинских наук.

И в конце концов, медицина, в связи с вышеупомянутыми особенностями и по самой своей сущности, направлена не столько на изучение своего объекта, сколько на его модификацию в сторону увеличение здоровья. Именно такая модификация является целью и сущностью медицины.